Clase 9 - PELVIS

ATENCIÓN

Para analizar la anatomía imagenológica de la pelvis es clave entender y tener en cuenta los conceptos básicos de generalidades de imágenes y diferenciación tisular. Por ejemplo:

• Distinguir una víscera maciza de una hueca.
• Distinguir hueso de víscera.
• Recordar que en una resonancia de pelvis la vejiga generalmente se va a estar contrastada e hiperintesa independientemente del tiempo de relajación.
• Recordar que en una resonancia el tejido conectivo y muscular se ve más bien hipointenso.
• Recordar que en el colon generalmente hay aire.

Veamos ejemplos.

Corte 1

En esta primera imagen queremos mostrarles la división de la pelvis en celdas viscerales.

Pero antes recordemos qué dice Rouvier acerca de estos espacios.

Entre el peritoneo y la fascia pélvica (que es la que recubre a los músculos elevador del ano y coccígeo) tenemos el espacio extraperitoneal pelvivisceral, (se llama pelvirrectal a la altura del recto). En este espacio se encuentra la fascia illíaca interna recubriendo los vasos homónimos y formando una lamina facial, denominada sacrorrectogenital*, que se prolonga del sacro al pubis.

A su vez, todos los vasos que recorren esta zona están envueltos en vainas propias que al engrosarse forman tabiques, con dirección laterolateral, que delimitan las celdas viscerales.

De esta forma encontramos en el hombre, y de anterior a posterior, el tabique umbilicoprevesical, anterior a la vejiga, el rectovesical posterior a ésta y anterior al recto y, por último, el tabique rectorrectal posterior a éste. En la mujer encontramos, además, el tabique vesicovaginal entre la vejiga y la vagina y el rectovaginal entre ésta y el recto.

El hombre tiene, por lo tanto, dos celdas viscerales: vesicoprostática y rectal, mientras que la mujer tiene tres: vesical, úterovaginal y rectal.

*También se conoce como sacrorrectogenitovesicopubiana. 

Tenemos marcadas 5 estructuras con las letras A B C D y E . 

Como siempre, lo primero es distinguir estructuras óseas y/o musculares para orientarnos en los ejes de la imagen. 

En este caso, las estructuras A y C corresponden a las cabezas de los fémures, que están articulando con otras dos estructuras pares que son convexas en la porción de contacto con los fémures, o sea, las fosas acetabulares de los coxales. De esta forma ya tenemos ubicado el eje laterolateral. 

Ahora, para distinguir el segundo eje tenemos que tener en cuenta más de una cuestión. Primero observemos la estructura hipointensa, presumiblemente muscular, que nace de las cabezas de los fémures, y se dirige oblicuamente de lateral a medial bordeando, en un primer momento, un accidente de los huesos coxales, para luego adquirir un trayecto horizontal, recubriendo las caras internas de estos últimos. Segundo, pensemos en la anatomía de la región. ¿Cuáles son los límites laterales de la pelvis?(*1) Evidentemente un músculo hay. Si todavía no se dan cuenta, piensen, entonces, ¿Qué accidentes del coxal pueden tener esa forma más bien triangular y están a la altura de la fosa acetabular?(*2). Asumiendo que ya tienen pensadas las respuestas, aclaremos que por la dirección de este músculo, que en su trayecto horizontal se dirige de anterior a posterior, y por la presencia de ese accidente en el mismo plano que la cabeza del fémur, podemos concluir que estamos en presencia de un corte axial.  ¿Se dieron cuenta de por qué éste es el mejor para distinguir las celdas? (*3)

Perfecto, ahora miremos las estructuras B D y E:

Independientemente del análisis específico de cada una, si hay tres estructuras, y por lo tanto, tres celdas, en el mismo eje anteroposterior en esta región, deberían poder presumir si el paciente es hombre o mujer. (*4)

Aquí, en cambio, además de poder distinguir todos los ejes basándonos en diferentes huesos (referencia 3), podemos encontrar encontrar únicamente dos estructuras en el eje anteroposterior, y consecuentemente, dos celdas (referecias 1 y 2). (*5)  

Corte 2

Dejamos en ustedes el trabajo de identificar las estructuras óseas y musculares y el corte y tipo de estudio basándose en ellas. (*6)

En cuanto a las estructuras viscerales, interesa que distingan las características tisulares de cada una. 

La estructura que más destaca es la N° 2.
Podemos distinguir un borde bien hipointenso y un contenido bien hiperintenso, por lo que decimos que es un órgano hueco. A su vez, está "descansando" sobre dos estructuras presumiblemente óseas, pares, que articulan entré si en la línea media (*6). Con todos estos datos podemos concluir que el N°2 es la vejiga.
Ahora observemos la estructura N° 1...
Está situada superior a la vejiga, en contacto casi directo con ella; hacia inferior de lo que parecieran ser estructuras yeyuno ileales y a la izquierda de una estructura que parecería ser colónica. Ovalada al corte, observamos una luz hiperintensa rodeada de dos capas más hipointensas, con lo cual podemos decir que es una estructura hueca. Con todos estos parámetros podemos afirmar que la estructura 2 es el útero. Algunos dirán: "Pero, ¿cómo puede ser? Si el útero está posterior a la vejiga y ¡en otra celda! Bueno, recuerden que se encuentra en ANTEROVERSOFLEXIÓN.
Recordemos que el útero presenta dos ángulos, el de flexión y el de versión. La flexión hace referencia a la posición del eje longitudinal del cuerpo del útero con respecto al cuello del mismo. El de versión, en cambio, a la posición del eje longitudinal del cuerpo del útero con respecto al eje longitudinal del cuerpo humano.
Como podemos ver en esta imagen, el cuello del útero forma un ángulo de flexión, con concavidad hacia inferior, mientras que el de versión es de unos con concavidad hacia superior. Esto implica que el cuerpo uterino se encuentra inclinado hacia anterior, formando un ángulo con concavidad hacia anterior con el eje longitudinal de la vagina. Y es justamente por esta razón que se "apoya" en la vejiga.


(*1) Obturador interno
(*2) Espina ciática
(*3) Si no están seguros, ¡dejen un comentario y les decimos si está bien!
(*4) Es mujer
(*5) Referencia 3: Pubis - Referencia 1: Celda rectal. Referencia 2: Celda vesicoprostática.

Clase 6, 7 y 8 - ABDOMEN Y RETROPERITONEO

Vamos a ver unas imágenes clave para entender abdomen supramesocólico, inframesocólico y retroperitoneo por imágenes. ¡Empecemos!


Vamos a ver dos radiografías. ¿Podés ver qué tiene de especial? Exacto, el uso de contraste en la vía digestiva. ¿Te acordás qué se usaba como contraste en estos casos?

Bien, podremos reconocer entonces la forma de la LUZ de los órganos huecos que conforman gran parte del tubo digestivo. En la primera, estómago y duodeno. En la segunda, colon. Se puede ver la disposición que toman estos órganos, sus porciones y diferentes alturas.
En cuanto a su luz, observamos que también son diferentes. Mientras que en el estómago se pueden apreciar los pliegues cerebriformes, y en el duodeno los pliegues duodenales (de menor tamaño), en el colon se ve la forma de las haustras. Todas estas estructuras corresponden a la mucosa de los órganos mencionados y nos ayudarán a reconocerlas no sólo en las radiografías sino en otros estudios.

Ahora, de yapa, veamos otra Rx. Aquí, esta vez sin contraste, volvemos a observar la disposición del colon gracias a la radiolucidez que nos aporta el aire contenido en él. ¿Notan algo diferente? Sí, la disposición que tomó el mismo puede no coincidir con lo que nos describen los libros de Anatomía Humana, en lo que vemos en los preparados cadavéricos o atlas. Esto ocurre porque muchas veces las explicaciones o dibujos son esquemáticos y con los diferentes métodos de disección se pierde la anatomía exacta del cuerpo. Con esta imagen demostramos entonces, que no todo es como nos lo imaginamos. Recuerden que el colon transverso tiene un meso (¿recordás las definiciones de meso y fascia de coalescencia?) por lo que es considerado un órgano móvil.



Dejando atrás este tipo de estudio, nos metemos de lleno con otro de suma importancia, ya que es uno de los más usados en la práctica clínica: la tomografía. Vamos a ver cortes a alturas clave.

En estas imágenes, debemos reconocer varios órganos. Pero mejor veamos primero cómo hacerlo: es necesario ser organizados, y para esto debemos diferencias las características de éstos. Entonces podríamos:

• Ubicar los ejes que se pueden analizar de la imagen. En este caso, al ser cortes axiales, veremos estructuras posicionadas en los ejes anteroposterior y laterolateral. Es importante poder reconocer estructuras óseas y músculos, como la vértebra, las costillas y los coxales. Luego pasaremos a ver la disposición de las vísceras en estos ejes y su relación con dichos huesos y músculos. Como ejemplo podríamos mencionar que el estómago es anterior al páncreas, que el bazo es posterior y lateral a éstos y se encuentra "apoyado" en la zona posterior de la parrilla costal, y que el hígado es el órgano más derecho del corte. O si vemos un corte más inferior, veremos que los riñones se encuentran a los laterales de la vértebra en cuestión.
•  Calificar a los órganos que vemos en macizos o huecos.
• En el caso de que sean huecos, analizar su pared, la forma de la luz, contenido y si hay un nivel (que un término en imágenes que se utiliza para delimitar el contenido y el aire que se ven dentro de un órgano hueco). Por ejemplo, en el caso del estómago, podemos diferenciar su pared (la mucosa con sus pliegues característicos) de su contenido. La forma el corte axial es de forma circular. Otro caso podría ser el de la vesícula biliar, donde la vemos en directa relación con el hígado y se puede diferenciar su pared de su contenido. Al corte axial también se la ve circular.

• En caso de que sean macizos, lo principal es observar su densidad. En el caso de la TC, tenemos órganos cuya densidad coincide, este es el caso del hígado y el bazo. En una imagen por tomografía que se considere normal (es decir, no patológica) estas dos vísceras deberán ser ISODENSAS. En cambio, el páncreas será ligeramente menos denso y menos homogéneo. Otro caso podría ser el del riñón, en el cual se podrá diferenciar la corteza de la médula

• También podríamos clasificar los órganos en abdominales(supra e inframesocólicos) y retroperitoneales (primarios o secundarios). De esta forma, lograremos ubicarnos mejor en la altura del corte, y los otros órganos en relación al analizado que se esperarán encontrar en la imagen.
• Por último, debemos concentrarnos en las estructuras vasculares. Tenemos dos vasos importantes para reconocer: la aorta y la vena cava inferior. En el caso de la aorta, la encontraremos siempre anterior a la vértebra. En algunos casos se podrá ver la emergencia de sus ramas, como el tronco celíaco (y sus ramas más notorias, la a. hepática común y esplénica). También se la podrá ver formando parte del compás aorticomesentérico junto con la arteria mesentérica superior, y las estructuras en relación al mismo, como el duodeno, la cabeza del páncreas y la vena renal izquierda. Además, se la verá rodeada de los pilares del diafragma, que formarán el hiato aórtico. En el caso de la vena cava inferior, en cambio, se la verá en relación con el hígado, rodeada de su parénquima. Se destacan entre sus afluentes las venas renales que le llegan desde los riñones (3er corte) y las confluencia de las venas ilíacas comunes (4to corte). Aparte de estos dos grandes vasos, las ramas de la vena porta también se podrán diferenciar del hígado. 

Como último corte, y sobre todo para ver el principal órgano retroperitoneal, dejamos esta tomografía, pero en un corte coronal. Podemos ver que se puede realizar todo el análisis descrito antes. ¡Esta vez es tu turno!

Con todos los tips descritos anteriormente, esperamos que a la hora de analizar una tomografía tengan las herramientas suficientes para realizarlo de forma completa e integrada.





Lo último que queremos mostrarles es este gif, está muy bueno para ir siguiendo los cortes y poder tridimensionalizar mejor la disposición de los órganos dentro de la cavidad abdominal (además de ser muy vistoso para el que le gusten las imágenes).

Clase 4 - MEDIASTINO

Disposición espacial del corazón 

En este gif podemos observar la orientación del corazón en los ejes anteroposterior y laterolateral.

Debemos recordar que este órgano es como una pirámide, con un vértice y una base. El eje base-vértice es oblicuo de anterior a posterior y desde el eje medio del cuerpo hacia la izquierda. De esta forma tenemos la base (aurícula izquierda) hacia posterior y a la altura de la columna vertebral y el vértice hacia anterior y a la izquierda (ventrículo izquierdo). Debido a este desplazamiento en el plano axial, el ventrículo derecho se posiciona bien hacia anterior y la aurícula derecha no se encuentra hacia posterior, al lado de su homóloga izquierda sino que la vemos desplazada hacia anterior, aunque sí se mantiene a la derecha.

Por esta razón, si analizamos un corte axial que pase por las cuatro cámaras vamos a observar lo siguiente: 

Clase 3 - TÓRAX

La rx de tórax es la imagen que más vamos a usar en nuestra vida profesional. De ahí que nos parece imprescindible que sepamos cómo distinguir si está bien tomada desde los primeros años de la carrera, de manera tal que una vez que tengamos que hacer un diagnóstico tengamos hecho el ojo para darnos cuenta rápido.

Sin más preámbulos entonces, veamos los  4 puntos que tenemos que tener en cuenta

1) LA PLACA TIENE QUE ESTAR COMPLETA

Es decir que deben verse, de superior a inferior:

Las articulaciones glenohumerales

Los ángulos costodiafragmáticos

2) LA PLACA TIENE QUE ESTAR BIEN PENETRADA

 Debemos ver con claridad los cuerpos vertebrales sólo hasta T4.

Se considera que la placa está dura o muy penetrada si se ven con claridad los cuerpos vertebrales por debajo de T4 y blanda o poco penetrada si no se pueden distinguir sobre T4.

     

3) LA PLACA TIENE QUE ESTAR BIEN INSPIRADA

Es decir que debe tomarse cuando el paciente termina de inspirar.

Deben  distinguirse:

Hasta los arcos costales posteriores 10 u 11

Hasta los arcos costales anteriores  6 o 7

Los ángulos costodiafragmáticos en pico

4) LA PLACA NO TIENE QUE ESTAR ROTADA

La apófisis espinosa de T3 debe estar equidistante a ambas clavículas; es decir que la distancia entre la apófisis espinosa de T3 y las clavículas tiene que ser la misma.

Recuerden que la proyección para ver el contenido de la caja torácica es posteroanterior, ya que se ve mejor lo que se apoya contra el chasis. 

Clases 1 y 2 - CABEZA Y CUELLO

CABEZA Y CUELLO

Una de las clases más pesadas del módulo de esplacnología (!), pero no imposible. Vamos a ver unas imágenes claves para entender la anatomía de esta sección del cuerpo. Antes de empezar, es importante aclarar que aquí mostramos y explicamos brevemente las imágenes que consideramos más importantes. Queremos darles las herramientas que creemos necesarias para que ustedes mismos puedan analizarlas y razonar, en vez de estudiar de memoria. Para poner a prueba su conocimiento aconsejamos hacer las autoevaluaciones.

CARA

Empecemos con una imagen conocida, la frontonasoplaca. Si bien ya analizamos esta Rx antes, esta vez tendremos que prestar atención a otras estructuras. Por ejemplo, los senos paranasales, los límites de la órbita, cavidades nasales y boca. También uno de los puntos craneométricos que se puede observar es el gónion. De esta manera, vamos a ir reconociendo todos los huesos que componen a la CARA. ¿Te acordás cuáles eran?

Ayudita: sirve mucho saber qué huesos se "comparten" entre cavidades. Por ejemplo, la cara medial de la órbita la conforma, en parte, el etmoides. Éste, a su vez, también está formando el límite lateral de las cavidades nasales. ¡Menos memoria y más razonamiento!

CUELLO

Ahora cambiamos de estudio, empecemos a ver estas tomografías (hay que hacer el ejercicio mental de reconocer y justificar el estudio, y en este caso, el corte y la ventana). Para poder hacer un correcto análisis de estas imágenes tendremos que reconocer diferentes aspectos de la misma, como por ejemplo: altura de corte (una vez que ya sepamos primero qué tipo de corte es), estructuras óseas que se pueden ver, y las relaciones que guardan las partes blandas con éstas últimas. Para ayudarlos un poquito, les damos el tipo de corte: axial.

Ahora que lo sabemos, podemos deducir la altura, para esto nos tenemos que ayudar de lo que vemos, y más importante de CÓMO lo vemos. Hay que prestar mucha atención a la FORMA que toman las estructuras cuando lo "cortamos", en este caso, de forma axial.

En la primera imagen, entonces, se ve una estructura ósea con forma de herradura y de gran tamaño. ¿Se podrá deducir por eso que es la mandíbula? También ayuda que veamos, por ejemplo, las vértebras. Si estamos a altura cervical, veremos una característica típica: el foramen transverso. Entonces, si sabemos que estamos a altura cervical, y vemos mandíbula, la altura más aproximada puede ser C3-C4. También observen la zona hipointensa (con densidad aire) que se encuentra hacia anterior de la vértebra. ¿Podría ser la orofaringe? Sí, totalmente. ¿Viéron que fácil? ¡Ahora es su turno con las demás estructuras!

En la segunda, las diferencias que vemos se pueden razonar muy simplemente. Si analizamos las vértebras, siguen teniendo las mismas características, por ende, seguimos en cuello pero además vemos una estructura ósea nueva, en una posición diferente a la anterior. es más profunda que la mandíbula, pero coinciden en la forma de herradura con la concavidad hacia posterior, entonces, podremos suponer que es el hioides. Sabemos que este hueso se encuentra a C4. Y así sacamos la altura del corte.

Miren además, la cercanía de los vasos con la vértebra. ¿y cómo nos damos cuenta que son vasos? Bueno, en el corte axial tienen forma circular, lo que tiene sentido ya que en el cuello los vasos principales tienen dirección céfalo-caudal. Y en este caso, el uso de contraste hace que se vean bien hiperintensos. Ejemplos que se visualicen en esta imagen son: las venas yugulares interna y externa, y las carótidas interna y externa. Para reconocer cuál es cual hay que repasar las RELACIONES que tienen estos vasos con otras estructuras (músculos, huesos, piel) y entre ellos mismos.

En la tercera y última imagen, ya no vemos ni mándibula ni hioides. Y podemos ver que los vasos parecen haber bajado en número y aumentado en calibre. Las estructuras óseas que se observan son más pequeñas y rodean a una zona hipointensa en forma de ojo de herradura. Esta forma característica corresponde a la GLOTIS que, recordemos, es un ESPACIO. Si vemos glotis, lo que la rodea deberían ser los cartílagos del cuello. Hacia anterior con la forma de un libro abierto al corte axial (concavidad hacia posterior) vemos el cartílago tiroides, y hacia posterior con respecto a la glotis vemos los cartílagos aritenoides y cricoides articulando. En cuanto a los vasos, al estar en un corte más inferior, vemos ya no las carótidas externa e interna, sino la arteria de donde nacen éstas: la carótida común derecha y la izquierda. En cuanto a las yugulares, seguimos viendo la externa y la interna.