Clase 9 - PELVIS

ATENCIÓN

Para analizar la anatomía imagenológica de la pelvis es clave entender y tener en cuenta los conceptos básicos de generalidades de imágenes y diferenciación tisular. Por ejemplo:

• Distinguir una víscera maciza de una hueca.
• Distinguir hueso de víscera.
• Recordar que en una resonancia de pelvis la vejiga generalmente se va a estar contrastada e hiperintesa independientemente del tiempo de relajación.
• Recordar que en una resonancia el tejido conectivo y muscular se ve más bien hipointenso.
• Recordar que en el colon generalmente hay aire.

Veamos ejemplos.

Corte 1

En esta primera imagen queremos mostrarles la división de la pelvis en celdas viscerales.

Pero antes recordemos qué dice Rouvier acerca de estos espacios.

Entre el peritoneo y la fascia pélvica (que es la que recubre a los músculos elevador del ano y coccígeo) tenemos el espacio extraperitoneal pelvivisceral, (se llama pelvirrectal a la altura del recto). En este espacio se encuentra la fascia illíaca interna recubriendo los vasos homónimos y formando una lamina facial, denominada sacrorrectogenital*, que se prolonga del sacro al pubis.

A su vez, todos los vasos que recorren esta zona están envueltos en vainas propias que al engrosarse forman tabiques, con dirección laterolateral, que delimitan las celdas viscerales.

De esta forma encontramos en el hombre, y de anterior a posterior, el tabique umbilicoprevesical, anterior a la vejiga, el rectovesical posterior a ésta y anterior al recto y, por último, el tabique rectorrectal posterior a éste. En la mujer encontramos, además, el tabique vesicovaginal entre la vejiga y la vagina y el rectovaginal entre ésta y el recto.

El hombre tiene, por lo tanto, dos celdas viscerales: vesicoprostática y rectal, mientras que la mujer tiene tres: vesical, úterovaginal y rectal.

*También se conoce como sacrorrectogenitovesicopubiana. 

Tenemos marcadas 5 estructuras con las letras A B C D y E . 

Como siempre, lo primero es distinguir estructuras óseas y/o musculares para orientarnos en los ejes de la imagen. 

En este caso, las estructuras A y C corresponden a las cabezas de los fémures, que están articulando con otras dos estructuras pares que son convexas en la porción de contacto con los fémures, o sea, las fosas acetabulares de los coxales. De esta forma ya tenemos ubicado el eje laterolateral. 

Ahora, para distinguir el segundo eje tenemos que tener en cuenta más de una cuestión. Primero observemos la estructura hipointensa, presumiblemente muscular, que nace de las cabezas de los fémures, y se dirige oblicuamente de lateral a medial bordeando, en un primer momento, un accidente de los huesos coxales, para luego adquirir un trayecto horizontal, recubriendo las caras internas de estos últimos. Segundo, pensemos en la anatomía de la región. ¿Cuáles son los límites laterales de la pelvis?(*1) Evidentemente un músculo hay. Si todavía no se dan cuenta, piensen, entonces, ¿Qué accidentes del coxal pueden tener esa forma más bien triangular y están a la altura de la fosa acetabular?(*2). Asumiendo que ya tienen pensadas las respuestas, aclaremos que por la dirección de este músculo, que en su trayecto horizontal se dirige de anterior a posterior, y por la presencia de ese accidente en el mismo plano que la cabeza del fémur, podemos concluir que estamos en presencia de un corte axial.  ¿Se dieron cuenta de por qué éste es el mejor para distinguir las celdas? (*3)

Perfecto, ahora miremos las estructuras B D y E:

Independientemente del análisis específico de cada una, si hay tres estructuras, y por lo tanto, tres celdas, en el mismo eje anteroposterior en esta región, deberían poder presumir si el paciente es hombre o mujer. (*4)

Aquí, en cambio, además de poder distinguir todos los ejes basándonos en diferentes huesos (referencia 3), podemos encontrar encontrar únicamente dos estructuras en el eje anteroposterior, y consecuentemente, dos celdas (referecias 1 y 2). (*5)  

Corte 2

Dejamos en ustedes el trabajo de identificar las estructuras óseas y musculares y el corte y tipo de estudio basándose en ellas. (*6)

En cuanto a las estructuras viscerales, interesa que distingan las características tisulares de cada una. 

La estructura que más destaca es la N° 2.
Podemos distinguir un borde bien hipointenso y un contenido bien hiperintenso, por lo que decimos que es un órgano hueco. A su vez, está "descansando" sobre dos estructuras presumiblemente óseas, pares, que articulan entré si en la línea media (*6). Con todos estos datos podemos concluir que el N°2 es la vejiga.
Ahora observemos la estructura N° 1...
Está situada superior a la vejiga, en contacto casi directo con ella; hacia inferior de lo que parecieran ser estructuras yeyuno ileales y a la izquierda de una estructura que parecería ser colónica. Ovalada al corte, observamos una luz hiperintensa rodeada de dos capas más hipointensas, con lo cual podemos decir que es una estructura hueca. Con todos estos parámetros podemos afirmar que la estructura 2 es el útero. Algunos dirán: "Pero, ¿cómo puede ser? Si el útero está posterior a la vejiga y ¡en otra celda! Bueno, recuerden que se encuentra en ANTEROVERSOFLEXIÓN.
Recordemos que el útero presenta dos ángulos, el de flexión y el de versión. La flexión hace referencia a la posición del eje longitudinal del cuerpo del útero con respecto al cuello del mismo. El de versión, en cambio, a la posición del eje longitudinal del cuerpo del útero con respecto al eje longitudinal del cuerpo humano.
Como podemos ver en esta imagen, el cuello del útero forma un ángulo de flexión, con concavidad hacia inferior, mientras que el de versión es de unos con concavidad hacia superior. Esto implica que el cuerpo uterino se encuentra inclinado hacia anterior, formando un ángulo con concavidad hacia anterior con el eje longitudinal de la vagina. Y es justamente por esta razón que se "apoya" en la vejiga.


(*1) Obturador interno
(*2) Espina ciática
(*3) Si no están seguros, ¡dejen un comentario y les decimos si está bien!
(*4) Es mujer
(*5) Referencia 3: Pubis - Referencia 1: Celda rectal. Referencia 2: Celda vesicoprostática.